W 2020 roku pojawiły się nowe rekomendacje, które wyznaczają kierunki zmian w profilaktyce raka szyjki macicy. Zmiany zostały przyjęte przez American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) i są komentowane przez American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). W Polsce prowadzony jest program Kolsposkopia 2020 w ramach PTGiP, spójny z tymi założeniami.
Brzmi poważnie… Lekarz powinien stać na stanowisku medycyny opartej na faktach (Evidence Based Medicine – EBM), chociaż intuicja lekarza jest bezcenna.
Podstawowe zasady profilaktyki raka szyjki macicy opierają się na założeniu, że część populacji jest zaszczepiona p/HPV (przeciwko wirusom brodawczaka ludzkiego – Human Papillomavirus, HPV) w profilaktyce pierwotnej, co zmienia strategię profilaktyki wtórnej (wykrywanie zmian przedrakowych) i warunkuje prawidłowe leczenie (profilaktyka trzeciorzędowa).
Profilaktyka raka szyjki macicy to poglądowe, wielostopniowe dzieło w medycynie. Od Gorgeousa Papanicolau, który ze swoją żoną, sekretarką i pacjentką do badań rozmazów z szyjki macicy w jednej osobie, opracował diagnostykę cytologiczną (jako grupy cytologiczne PAPA od I do V) , która rozwinęła się szeroko od wczesnych lat 50tych poprzedniego stulecia. Nieinwazyjne wykrywanie stanów przedrakowych i wczesnych postaci raka pozwoliło zmniejszyć umieralność z powodu raka szyjki macicy o 80%. Andromachi „Mary” Papanicolau jest duszą tego dzieła. W oparciu o zdobycze nauki, wnikliwe obserwacje, profilaktyka stopniowo się zmienia. Grupy PAPA od lat 90tych (w modyfikacji 2001 a obecnie z 2014 roku) zastąpiły raporty w systemie Bethesda (TBS) w diagnostyce rozmazów cytologicznych.
Ocena rozmazu cytologicznego powinna być oparta o cytologię na podłożu płynnym (Liquid-Based Cytology – LBC), która jest bardziej czuła w wykrywaniu zmian dużego stopnia niż cytologia konwencjonalna (Conventional Cytology – CC ) oraz umożliwia wykonanie dodatkowych testów z tego samego materiału: ocenę onkogennych typów HPV czy obecności białka Ki67/P16.
Rozmazy cytologiczne na szkiełku (CC) bywają niepełnowartościowe („warunkowo dopuszczone do oceny” albo nie nadają się do oceny) pozwalają wykryć stany przedrakowe w 60-70%, nawet w najlepszych laboratoriach. LBC zwiększa czułość tej metody do 80%. Cytologia wysyłana w specjalnym buforze pozwala na ocenę komórek szyjki w cienkiej, płynnej warstwie. Nie przeszkadza wydzielina pochwowa czy krew miesiączkowa, bo bufor je oddziela od komórek szyjki. Świat przechodzi na LBC. O co tyle hałasu? Chodzi o pieniądze, które płaci pacjentka. LBC jest znacznie droższa. Narodowy Fundusz (NFZ) nie finansuje żadnej innej metody profilaktyki poza CC (są wyjątki w pojedynczych ośrodkach w Polsce).
Profilaktyka raka szyjki macicy przenosi się w kierunku diagnostyki HPV – zależnej. Podstawą profilaktyki nie jest już rozmaz cytologiczny (oparty na systemie Bethesda 2014) tylko ocena 14 onkogennych wirusów HPV czyli HR-HPV (high risk HPV) z genotypowaniem lub bez. Aktualna rola cytologii w HPV- zależnym skriningu jest II-rzędowa (po diagnostyce HR-HPV), raczej stanowi tzw. test połączony (cotesting) czyli HR-HPV i LBC. Skrining oparty na cotestingu lub wyłącznie na LBC stanowi przejściową rekomendację, aż znikną bariery związane z powszechną dostępnością oceny HR-HPV. Czułość diagnostyczna skriningu HPV-zależnego wynosi ponad 90% w wykrywaniu zmian przedrakowych. Dotyczy profilaktyki ze środków własnych pacjentki (nie jest finansowany przez NFZ). Zastosowanie HPV – zależnego skriningu od 25 roku życia zapobiega pojawieniu się 13% raków szyjki macicy oraz o 7% zmniejsza umieralność z tego powodu.
Rozmaz pobiera lekarz, identycznie jak cytologię, po założeniu wziernika do pochwy. Materiał wysyła się do laboratorium, które ocenia i cytologię LBC i wirusy HPV, które mają związek z powstawaniem raka szyjki macicy, bo nie wszystkie typy mają taką moc. To obecnie najlepszy zalecany sposób profilaktyki, tyle, że kosztowny.
W populacji, gdzie zdarzają się osoby zaszczepione p/HPV, profilaktyka oparta na cytologii jest mniej efektywna, ponieważ nieprawidłowe wyniki cytologii nieproporcjonalnie identyfikują nieznaczne nieprawidłowości związane z infekcją wirusami HPV związanymi z niskim ryzykiem raka szyjki macicy. Oczekiwany jest znaczny wzrost wyników fałszywie dodatnich w oparciu wyłącznie o cytologię.
Po kilkuletnie przerwie na rynku, szczepionki p/HPV zaczynają być ponownie osiągalne w postaci 9-walentnej szczepionki Gardasil 9, generowana jest odporność przeciwko 7 typom HR-HPV i 2 typom powodującym kłykciny kończyste. Dla dziewczynek i kobiet, ale także dla chłopców i mężczyzn, bo szczepionka ma szersze znaczenie. To profilaktyka raka szyjki macicy, raka pochwy, odbytu, członka i w ok. 50 % raków głowy i szyi. To kolejny koszt nierefundowany.
Nowe zasady profilaktyki zakładają rozpoczęcie profilaktyki od 21 roku życia w oparciu o LBC, następnie cotesting (HR-HPV i LBC) od 30 roku życia. Rozpoczęcie badań profilaktycznych od 25 lub nawet 30 roku życia nie pogarsza wyników skriningu (poniżej 1% raków szyjki macicy jest diagnozowanych u kobiet poniżej 25 roku życia), zmniejszy stres związany z niekoniecznymi badaniami (kolposkopia, biopsja szyjki macicy). W przypadku prawidłowych wyników skriningu, badanie może być powtarzane co 3-5 lat do 65 roku życia (gdy nie było wyników CIN2 lub więcej w ciągu ostatnich 25 lat).
Wszystko jasne. Zatem nie należy już pobierać u młodych kobiet poniżej 21 roku życia, które rozpoczęły współżycie.
Nowe zasady wyznaczają kierunki profilaktyki, od których nie ma odwrotu. Warto je znać i rozpocząć okres przejściowy we własnej praktyce, poza NFZ.
W Polsce od 2007 roku prowadzony jest równoległy Populacyjny Program Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Raka Szyjki Macicy, stanowi realizację jednego z elementów Narodowego Programu Zwalczania Chorób Nowotworowych 2006-2015. Opiera się na badaniu kobiet w wieku 25-59 lat co 3 lata z oceną CC. Niestety, Program objął tylko 25% populacji docelowej. Kobiety mają wybór.
Piśmiennictwo
- Fontham ETH, Wolf AMD, Church TR, et al. Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society. CA Cancer J Clin. Published online July 30, 2020. https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.3322/caac.21628.
- Kaufman HW, Alagia DP, Chen Z, ET AL. Contributions of liquid-based (Papanicolaou) cytology and human papillomavirus testing in cotesting for detection of cervical cancer and precancer in the United States. Am J Clin Pathol. Published online July 8, 2020. https://academic.oup.com/ajcp/advance-article/doi/10.1093/ajcp/aqaa074/5865067.
- https://www.medscape.org/viewarticle/937029_2
- KOLPOSKOPIA 2020: POLSKA NOMENKLATURA KOLPOSKOPOWA w oparciu o mianownictwo IFCPC 2011
Podsumowanie Konsensusu Ekspertów
Rekomendacje Grupy Ekspertów PTGiP oraz PTKiPSM: http://kolposkopia.info/rekomendacje/kolposkopia-2020-polska-nomenklatura-kolposkopowa-w-oparciu-o-mianownictwo-ifcpc-2011podsumowanie-konsensusu-ekspertowrekomendacje-grupy-ekspertow-ptgip-oraz-ptkipsm/
Autor: dr n. med. Ewa Baszak-Radomańśka
